Процесс широкого внедрения лазерных технологий в стоматологическую практику длительное время сдерживался как дороговизной хирургических лазеров, так и громоздкостью, трудностями эксплуатации, требующими мощной трехфазной электрической сети, жидкостного охлаждения, квалифицированного технического персонала. Но в настоящее время ситуация радикально изменилась благодаря совершенствованию лазерных систем. Имея значительно больший КПД, лазеры стремительно вытесняют традиционные способы лечения и профилактики, практически из всех сфер деятельности стоматолога. Новое поколение медицинских аппаратов характеризуется:
малыми габаритами и массой;
малым энергопотреблением от обычной однофазной сети;
отсутствием потребности в жидком охлаждении;
высокой надежностью и большим ресурсом работы;
высокой стабильностью параметров;
простотой управления и технического обслуживания;
низкой чувствительностью к механическим и климатическим факторам воздействия.
Все множество лазеров доступных для использования в стоматологических целях различаются в нескольких аспектах. Основное различие состоит в активной среде (т. е. в материале, подвергающемуся индуцированному излучению). Использованный материал определяет длину волны производимой энергии, а, следовательно, клинические показания. Лазеры различаются также в зависимости от места
приложения их энергии – воздействующие на мягкие или твердые ткани. Взаимодействие между электромагнитной волной и биологическим проводником зависит от длины волны самого излучения и от оптических свойств ткани. Свойства ткани, важные при взаимодействии с лазером, включают:
содержание воды;
содержание меланина;
содержание гемоглобина.
Лазерный свет поглощается определенным структурным элементом, входящим в состав биологической ткани. Поглощающее вещество носит название хромофор. Им могут являться различные пигменты (меланин), кровь, вода и др. Каждый тип лазера рассчитан на определенный хромофор, его энергия калибруется исходя из поглощающих свойств хромофора, а также с учетом области применения.
Способность к проникновению лазерной энергии через кожу увеличивается пропорционально длине волны. В таблице 1 представлена информация о типах наиболее широко применяемых в стоматологии лазеров, глубине проникновения генерируемого ими луча и хромофора, на который они воздействуют.
В основе использования диодных лазеров лежат два основных принципа:
альтернативное применение высокоинтенсивного лазерного излучения в качестве скальпеля как многпрофильного хирургического инструмента;
физического фактора, обладающего широким спектром биологического действия.
Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в качестве скальпеля как многопрофильного хирургического инструмента.
Этиологически направленная, местная, пародонтальная терапия включает в себя полноценное удаление поддесневой микробиологической пленки, грануляций и поддесневых отложений. Для ее осуществления клиницисты должны оценить и обеспечить:
1) доступ в пародонтальные карманы (районы инфицирования);
2) контроль этиологического фактора – по уменьшению зубной бляшки, камня и эндотоксинов;
3) появление ответной репаративной реакции пародонта;
4) выполнение вышеупомянутых процедур с минимальным удалением цемента зуба и повреждением
поверхности реставраций.
Пародонтальный карман, являющийся, по сути, инфицированной раной, требует обработки, построенной на
общих принципах лечения таких ран:
1) хирургическая обработка раны;
2) дезинфекция;
3) создание условий для заживления за счет защитных
сил организма.
С целью эффективного удаления (испарения) поддесневой микрофлоры, зубной бляшки и биопленки, стерилизации обрабатываемых тканей, улучшения адгезиифибробластов к поверхности корня используются лазерные технологии.
Последовательность пародонтальной терапии, включающей лазерное воздействие, представлена на рис. 1.
Методика лазерного кюретажа: стеклянное оптоволокно вводится в пародонтальный карман, лазер активируется, волокно 2–3 раза перемещается от апекса докоронки параллельно поверхности корня. Таким образом зуб облучается со всех сторон. Лечение одного пародонтального кармана занимает примерно 30–60 сек. в зависимости от его глубины. Появление легкого кровотечения из кармана является показателем к окончанию процедуры лечения. При необходимости с помощью лазера могут быть выполнены изменение контура десны, гингивэктомия, гингивопластика.
Лазерное воздействие можно использовать для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, с целью испарения патологически измененных мягких тканей и стимуляции регенерации соседних участков.
Для этого используют различные режимы воздействия. Во время хирургической обработки оптическое волокно должно удерживаться почти перпендикулярно патологически измененным тканям, которые удаляются небольшими круговыми движениями лазерного наконечника. Процедура закончена, когда вся патологически измененная поверхность коагулируется и покроется корочкой. Осуществление манипуляции хирургической обработки, как правило, не требует применение анестезии. Кровотечение во время лечения отсутствует.
Преимущества лазерной хирургии
Бескровная операция дает хирургу великолепный обзор во время всей процедуры, что сокращает время
операции. Раны остаются открытыми более короткое время, что снижает риск инфицирования.
Одновременная дезинфекция ткани уменьшает вероятность инфицирования, которая является одним из наиболее частых осложнений после операций.
Снижается потребность в местной анестезии небольшая боль или ее отсутствие после лазерной операции доставит пациенту больше комфорта и сократит время хирургической процедуры.
Отсутствие необходимости в наложении швов после лазерной хирургии является нормальной ситуацией и поэтому увеличивается комфорт пациента в еще большей степени.
Лазерная хирургия обеспечивает более быстрое заживление ран с меньшим послеоперационным дискомфортом и отеками. К наиболее распространенным и востребованным показаниям лазерной хирургии относятся:
оральная хирургия с помощью лазера – операции по удалению гемангиом, фибромы, эпулида, вскрытие
абсцесса (септические операции) и др.;
френэктомия;
формирование гингивальной канавки;
удаление гиперпластических тканей;
обеспечение гемостаза и получение сухой поверхности для оттисков.
Остановимся более подробно на некоторых наиболее
часто проводимых манипуляциях.
ГИНГИВЭКТОМИЯ ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ
Лазер используется для выполнения разреза по границам желаемой области десны в сфокусированном режиме и затем выполнения иссечения или абляции избыточных гиперпластических тканей. Преимущества этой процедуры включает отсутствие кровотечения, более точный контроль чем при электрохирургии, и отсутствие необходимости наложение постоперационных повязок.
КОСМЕТИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ ДЕСНЫ
В случаях асимметрии десневых тканей или избытка десневой ткани в отдельных областях можно использовать лазер для точного придания тканям идеального контура. Это также является удобной методикой при папиллярной гипертрофии после ортодонтического лечения или при изменении неэстетичной формы сосочка. Удаления большей толщины ткани можно достичь испарением
в направлении перпендикулярном к ткани.
ГИНГИВЭКТОМИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДОСТУПА
Лазер может быть использован для удаления ткани при отсутствии доступа к поддесневым поражениям зубов. Эта процедура сходна с изменением контура десны, но необходимо позаботиться о сохранении десневого прикрепления. Глубину карманов следует измерить до проведения хирургии. Отсутствие кровотечения делает возможным немедленное проведение реставрации или снятия оттисков.
ФРЕНЭКТОМИЯ
С помощью лазера можно легко и быстро иссечь уздечку языка или губы. Иссечение можно проводить в не прерывном или импульсном режиме. В любом случае, нет необходимости в повязке, и заживление обычно превосходно. Отсутствие кровотечения и устранение швов делает эту методику идеальной для детей и взрослых. Манипуляция, как правило, проводится без местной анестезии.
УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Лазер является идеальным инструментом для удаления косметически нежелательных доброкачественных
новообразований или гемартомных поражений. Если диагноз доброкачественности был подтвержден, лазер используется для иссечения поражения или для абляции. Таким же образом можно использовать лазер для удаления фибром, гранулем, гемангиом, лимфангиом десны и языка и др.
РАСКРЫТИЕ ДЕСНЕВОЙ БОРОЗДКИ
Диодные и неодимовые лазеры удобны для бескровного раскрытия десневой бороздки перед снятием оттиска. Это устраняет необходимость в применении ретракционной нити и вазоконстрикторов. Кончик лазерного волокна размещается ниже края десневой бороздки и ткань удаляется в виде уступа, чтобы обнажить границу препарирования.
Применение лазерного излучения в качестве физического фактора, обладающего широким спектром биологического действия
С целью лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта наряду с фармакологическими препаратами (антибиотиками и др.) рядом авторов были использованы методы, основанные на термическом нагреве патологической зоны высокоэнергетическим лазерным светом, излучаемым углекислотными и эрбиевыми лазерами. Излучение этих лазеров в среднем инфракрасном диапазоне эффективно поглощается водой, являющейся природным хромофором в биотканях. Глубина поглощения лазерного света при этом не превышает 0,1 мм. Столь маленькая глубина поглощения водой лазерного света обеспечивает эффективный ее нагрев в микроскопических объемах. Нагретая до температуры более 100°C вода образует перегретый пар, являющийся тем физическим агентом, который обеспечивает высокую стерильность в зоне лазерного воздействия за счёт термической гибели микроорганизмов. Поскольку вода является обязательным компонентом как мягких, так и твердых тканей, процесс термической дезинфекции и стерилизации может быть обеспечен при лечении как мягких, так и твердых тканей (остеомиелит, стерилизация корневого канала, кариес). Однако нагрев до столь высоких температур неминуемо приводит к необратимым изменениям структуры ткани. Эти изменения (коагуляция, вапоризация и испарение) могут вызвать нежелательное разрушение окружающей ткани. Ранее для лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой области использовалось низкоинтенсивное (10–30 мВт) лазерное излучение, не вызывающее термического нагрева и необратимого изменения в тканях. В этом случае имели место такие эффекты взаимодействия лазерного света с биотканями, как вазодилятация лимфатических и кровеносных сосудов, усиленное обогащение зоны воздействия кислородом и др. эффекты. Но это воздействие не приводило к гибели микроорганизмов.
С 1999 года в ряде европейских стран в стоматологической практике стал применяться метод, использующий лазерные технологии и обеспечивающий эффективную антибактериальную терапию и профилактику гнойно-воспалительных процессов. Идея метода заключается в воздействии световой энергии относительно небольшой (0,1–1 Вт) мощности на фотосенсибилизатор, предварительно введенный в зону воспалительного процесса. Под воздействием световой энергии происходит активация фотосенсибилизатора с последующим образованием синглентного кислорода и свободных радикалов, разрушающих мембрану микробной пленки, вирусов и грибков рода Candida, что, в свою очередь, ведет к уничтожению микроорганизмов, устраняя одну из главных причин развития гнойно-воспалительных процессов. Эффект подавления светом сенсибилизированной патогенной микрофлоры получил название бактериоток 50 сичного светового эффекта (БТС эффект или, на английском языке, BTL). Метод лечения получил название БТС терапия или PAD – фотоактивируемая дезинфекция. В практической стоматологии и специальной литературе часто используется термин ФДТ (фотодинамическая терапия). Но, в отличие от классической ФДТ, используемой для лечения онкологических заболеваний, где основной задачей является цитотоксичное разрушение опухоли, включая и термическую коагуляцию, в БТС терапии или PAD стремятся к избирательному воздействию на микроорганизмы без тепловой коагуляции зоны светового воздействия.
Цель применения данного метода:
повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний полости рта;
расширить показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте;
сохранить перечень противопоказаний к антимикробной терапии при наличии сопутствующих общесоматических заболеваний у пациентов;
эффективно воздействовать на резистентные штаммы патогенных микроорганизмов, не вызывая при этом дисбактериоз и общее негативное влияние на макроорганизм.
Использование ФДТ (PAD) позволяет добиваться длительной ремиссии, приводящей к достижению долговременного положительного результата лечения заболеваний тканей пародонта и оптимизации работы врача стоматолога. Многочисленные исследования, проводимые на целом ряде лабораторных моделей, подтвердили, что воздействие обработки методом фотоактивируемой дезинфекции на микробы, обычно имеющиеся в ротовой полости и вызывающие воспаление пародонта и другие стоматологические заболевания, действительно приводит к их эффективному уничтожению. Типичные микробы, поддающиеся уничтожению с помощью фотоактивируемой дезинфекции:
Streptcoccus sanguis, Streptcoccus mutants, Streptcoccus sabrinus;
Fusobacterium nucleatum;
Actinobacillius actinomycetemcomitans, Actinomyces viscosus;
Lactobacillus casei, Lactobacillus fermentum;
Porphyromonas gingivalis;
Salmonella enteritidis;
Staphylococcus aureus;
Candida albicans;
Klebsiella pneumonia;
Escherichia coli;
Enterococcus feacalis.
Таким образом, ФДТ (PAD), при условии широкого
применения, может стать методом, позволяющим устранить причину развития гнойно-воспалительной инфекции. При этом важен подбор эффективных фотосенсибилизаторов, способных обеспечить высокую селективность фотохимических процессов, а так же режимов активации этих фотосенсов лазерным светом (согласованные по длине волны лазерный аппарат и фотосенсибилизатор).
В настоящее время используют в основном:
1) толуидиновый синий (хлорид толониума);
2) метиленовый синий;
3) фотодитазин;
4) радохлорин.
Для фотоактивируемой дезинфекции обычно используются типы лазеров, действующие в видимом красном диапазоне электромагнитного спектра. К ним относятся полупроводниковые лазеры с длиной волны 633–635 или 660–670 nm. Для эффективного уничтожения микробов с помощью фотоактивируемой дезинфекции выходные параметры лазера при использовании световодов на 400 мкм должны быть от 70 до 400 мВт. Время воздействия 1–4 мин. на один сегмент, в постоянном или импульсном режиме. Плотность энергии 100–200 Дж/см2 при мощности 0,2–0,4 Вт.
Методика лечения
Комментариев нет:
Отправить комментарий