Медтехника

Применение никельтитановой системы ProTaper (DENTSPLY) для

инструментальной обработки корневых каналов.

Назарян Р.С., Фоменко Ю.В Щеблыкина Н.А., Колесова Т.А., Букалова И.В.

Харьковский национальный медицинский университет.

Работа с твердыми тканями зубов в стоматологии приводит к необходимости применения большого арсенала приборов и инструментов, без которых эта отрасль не могла бы состояться. Сегодня невозможно представить врача-терапевта, который не имел бы в своем арсенале эндодонтических инструментов. К ним относится одна из самых интересных групп – никель-титановые инструменты, присутствующие на отечественном рынке уже около 10 лет. Однако, не смотря на это, они все еще не получили признания каждого практикующего стоматолога. Обладая неоспоримыми преимуществами, данные инструменты имеют также и недостатки, свой регламент применения и обязательные условия использования. Эти вопросы будут рассмотрены на примере системы ProTaper, которую фирма DENTSPLY выпускает как для ручного, так и для машинного применения. 

Цель применения никель-титановых инструментов - расширение и придание конической формы корневому каналу, в отличие от традиционных ручных стальных инструментов которые применяются как для прохождения, так и для расширения корневого канала. Для создания аналогичной формы корневого канала будет применено гораздо большее количество стального инструмента, в то время как ProTaper обеспечивает коническую форму в пределах рабочей длины малым числом файлов. Стальной инструмент не обладает гибкостью никель-титана. Применение стального инструмента иногда приводит к блокированию корневого канала дентинными опилками, этого можно избежать при корректном использовании ротационного инструмента. ProTaper имеет направляющий закругленный кончик для профилактики нарезания ступеней, изменяющиеся угол и высоту витка, что предотвращает эффект вкручивания в стенки дентина. Поперечное сечение в форме треугольника с выпуклой гранью придает инструменту прочность. Короткий хвостовик позволяет работать в молярах и в условиях затрудненного открывания полости рта. Также характерной особенностью являются активные режущие грани с отрицательным углом около 35° и увеличенная апикальная конусность у финишных файлов. Использование машинной версии требует установления на эндомоторе скорости вращения 300 об/мин и соответствующего торка для каждого файла в отдельности.

Применение Ni-Ti файлов требует соблюдения некоторых условий. Первое – проверка на наличие признаков разрушения (даже тех, которые еще не были использованы) или износа. Осмотреть файл возможно невооруженным глазом, но лучше сделать это с помощью увеличительной оптики – луп или микроскопа. При малейших признаках растяжения, деформации или повреждения инструмент подлежит утилизации. (Рис 3.)

Также проводят тест на изгибание: инструмент удерживают в вертикальном положении и надавливают на хвостовик так, чтобы он слегка изогнулся. Если файл не сломался, его используют.

Второе условие – создание прямолинейного доступа, при котором инструмент беспрепятственно будет проникать к апексу. Для этого обязательно удалить все нависающие стенки и выпрямить устьевую часть корневого канала. Кроме того, расширение входа в канал снимает значительную часть нагрузки с инструментов, что облегчает их продвижение и последующее апикальное препарирование. Функцию расширителя устья в системе выполняет инструмент Sx, маркированный оранжевой рукояткой 

Короткий канал возможно обработать при помощи Sx до верхушки.

Третье общее правило по использованию ProTaper – применение орошения и лубрикантов. Пульповая камера заполняется гелем с ЭДТА. После создания прямолинейного доступа определяется рабочая длина  (РД). Не всегда можно провести точное электрометрическое измерение, особенно в случаях витального зуба, ненормальной или необычной морфологии корневого канала. Поэтому обязательным ориентиром послужит предоперационная рентгенограмма. Стальным ручным римером соответствующего размера (как правило, ISO 08/.02, 10/.02 или 15/.02) предварительно изогнутым по форме корневого канала проходят до верхушки и подтверждают РД с использованием апекслокатора. В случае узкого канала перед применением Ni-Ti файлов производители настойчиво рекомендуют расширить его ручным инструментом как минимум до размера 15/.02 на всем протяжении. Это возможно сделать, например, в технике «Step Back». Предварительное расширение – четвертое обязательное условие применения ротационных инструментов.

После обработки устья следует применение формирующих файлов S1 и S2 (Shaper). Маркировка стопора, рукоятки или кольца на хвостовике – фиолетовые и белые соответственно 

Эти файлы, как и Sx, имеют вариабельную нарастающую конусность, что делает их форму похожей на Эйфелеву башню. Цель их применения – расширение и формирование коронарной и средней трети канала. Все S-файлы пассивно погружаются в канал без апикального давления и срезают дентин возвратно-поступательными движениями.

Длина, на которую свободно проникает стальной файл №15, следует зафиксировать на инструментах ProTaper S1 и S2. Перед использованием Ni-Ti файлов из корневого канала необходимо удалить любые инородные частицы, например, волокна ваты, фрагменты инструментов и т.д. Эндодонтический наконечник должен передавать файлу легкое апикальное давление, движения должны быть плавными, подметающими, в направлении «изнутри-наружу» с амплитудой около 2мм. Задерживать вращающийся файл на одной глубине нежелательно, в противном случае может быть нарезан уступ, что затруднит дальнейшую механическую обработку канала. Продолжительность непрерывного пребывания файла в канале не должно превышать 10 секунд, после чего его необходимо вывести и очистить лезвия от дентинных опилок. Непременным условием дальнейшей работы является промывание канала гипохлоритом натрия (NaOCl) между применениями инструментов, а так же рекапитуляция опилок 10 ручным файлом. Промывание необходимо проводить обильно и часто, а так же проверять сохранение проходимости апикального сужения при помощи ручного инструмента. Таким образом канал обрабатывают S1, а затем S2 ProTaper файлами на рабочую длину в несколько приемов.

Все предыдущие этапы расширения и формирования канала были подготовительными перед основным - обработкой апикальной 1/3. Это самая ответственная процедура, сопряженная с определенными рисками, такими как транспортация хода канала, перфорация, отлом инструмента и др. Устранение подобных осложнений особенно тяжело проводить именно в апикальной части канала, поэтому правильный выбор обработки на данном этапе – ручной или машинный – является одной из действенных мер профилактики. Если в апикальной трети имеется резкий изгиб, то финишную часть обработки лучше проводить ручными инструментами ProTaper, особенно часто проводя рекапитуляцию дентинных опилок в сочетании с обильной ирригацией. Если же прямой файл № 15 без усилий пассивно достигает рабочей длины, возможно использовать вращающиеся инструменты.

Препарирование завершается с помощью финишных файлов, имеющих вариабельный уменьшающийся конус. ProTaper файл F1 (желтая маркировка) пассивно, без давления, погружается в канал, за один или несколько приемов, до апикального отверстия. Необходимо избегать надавливания файлом на стенки корневого канала, чтобы не сломать его. После каждого введения инструмента следует его очистка и ирригация канала. Если канал сильно искривлен, то возможно его спрямление при механической обработке, поэтому в таких клинических ситуациях стоит периодически проверять рабочую длину. По достижении финишным файлом рабочей длины следует немедленно извлечь его из корневого канала во избежание отлома и чрезмерного расширения апикального отверстия.

Вышеперечисленные этапы требуют последовательного применения минимального количества инструментов, при условии, что верхушечное отверстие имеет размер 20. Если же его диаметр больше, следует дальнейшее расширение канала.

Следовательно, после завершения препарирования файлом F1 (20/.07) необходимо оценить размер апикального отверстия. Для этого ручной файл 20/.02 вводят на рабочую длину и легким постукивающим движением указательного пальца пытаются продвинуть его глубже. Если файл легко проскальзывает, значит, апикальное отверстие больше, чем 20. В таком случае необходимо пройти канал на всю рабочую длину следующим по размеру финишным файлом – F2(25/.08). Если за апикальное сужение проскальзывает ручной файл размером 25, необходимо перейти к препарированию F3 (30/.09) ProTaper. После завершения препарирования F3 необходимо вновь оценить размер верхушечного отверстия. Если ручной калибровочный файл того же размера (№ 30) застревает при достижении полной рабочей длины, значит, канал хорошо сформирован и после надлежащей медикаментозной обработки готов к пломбированию.

В случае прекращения апикального движения какого-либо файла из серии ProTaper, ни в коем случае не следует пытаться продвинуть его вглубь с усилием, поскольку никель-титановые файлы ломаются от повышенной торсионной нагрузки гораздо быстрее, чем стальные. Необходимо его извлечь и определить, какова причина проблемы. Чаще всего это наличие опилок в канале и (или) между режущими кромками. Для устранения следует промыть канал гипохлоритом натрия, ультразвуком, после чего проверить проходимость ручным файлом. Затем тщательно очистить файл ProTaper от дентина и вновь приступить к работе. Несоответствие диаметра, конусности инструмента и канала также может явиться причиной остановки продвижения. В подобных случаях необходимо дополнительное предварительное расширение. Если инструмент стопорится в канале из-за особенностей его анатомии (резкий изгиб вблизи апикального сужения, длинный отрезок канала после изгиба, соединение или раздвоение канала) необходимо попробовать обработку ручными файлами ProTaper до тщательно измеренной рабочей длины в каждом канале. Если канал узок и сильно искривлен, необходимо использовать только новый инструмент. Принято считать, что для оптимального применения никель-титана необходимо использовать адекватные устройства контроля вращающего момента – эндомоторы. Однако не стоит полностью полагаться на то, что инструмент будет сам себя контролировать – всегда необходимо следить за дисплеем, слушать звуковой сигнал и обращать внимание на тактильные ощущения. Некоторые фирмы-производители делают акцент на то, что с помощью эндомотора не всегда возможно осуществить полное расширение корневого канала, и рекомендуют использовать аппарат в сочетании со стандартными техниками ручной обработки. Если при работе наконечником эндомотора в корневом канале возникает ощущение сопротивления, или включается автоматический реверс момента вращения, необходимо выдвинуть файл на 3-4мм и осторожно снова ввести его в корневой канал. Также можно воспользоваться файлом меньшего размера. При необходимости машинную версию инструментов можно модифицировать в ручную при помощи рукояток, которые приобретают отдельным набором. 

Рукоятки плотно защелкиваются на инструменте и позволяют расширять каналы, которые по каким-либо причинам противопоказано обрабатывать с использованием эндомотора.

Легче всего файлы ломаются на высокой скорости. Они могут достаточно быстро изнашиваться в зависимости от формы и степени кривизны корневого канала. Никель-титановые инструменты неизбежно ломаются из-за циклической «усталости» металла. Поэтому их необходимо часто менять во избежание поломки в корневом канале (желательно однократное применение каждого файла). Никель-титановые инструменты разрушаются при погружении более чем на 5 минут в раствор NaOCl с концентрацией более 5%.

Надеемся, что изложенные рекомендации по применению системы ProTaper помогут врачам-стоматологам чаще и более безопасно использовать современный инструментарий. Понимание особенностей работы с системой ProTaper позволит избежать осложнений при выполнении высококачественных манипуляций, соответствующих требованиям современной эндодонтии.